FICHA DE INSCRIÇÃO I SEMINÁRIO DA DIVERSIDADE CULTURAL E DOS DIREITOS HUMANOS LGBT E CHÁ CULTURAL

I SEMINÁRIO DA DIVERSIDADE CULTURAL E DIREITOS HUMANOS E CHÁ CULTURAL

FICHA DE INSCRIÇÃO

Data: 27 a 29 de Abril de 2011.     Local: Teatro SESC Patativa do Assaré     Juazeiro do Norte/CE

As inscrições são gratuitas. As vagas são limitadas e deverão ser efetivadas até o dia 24/04/2011 pelo e-mail: galosc@gmail.com . A confirmação da inscrição será enviada por e-mail.

DADOS PESSOAIS DO(A) PARTICIPANTE

(É obrigatório o preenchimento de todos os campos para validar a inscrição.)

Nome Completo

Nome Social

Idade

Orientação Sexual

(   ) Gay   (   ) Lésbica  (   ) Bissexual (   ) Héterossexual  (   ) Não Declaro

Identidade de Gênero

(   ) Travesti   (   ) Transexual (   ) Não Declaro

RG Nº

Órgão Exped.

CPF Nº

Profissão

Rua

Nº.

Complemento

Bairro

Cidade

Estado

Fone Residencial

Celular

E-Mail

INSTITUIÇÃO A QUAL PARTICIPA

(Fórum / Ong / Articulação / Rede/Escola  /Órgão Público)

Nome da Instituição/Organização que você participa:
Seu cargo	Desde quando?	Até quando?
Data da Fundação	Data do Registro	CNPJ nº

Endereço da Instituição/Organização:

Rua			Nº.		Complemento		Bairro
Cidade	Estado	Fone/Fax:		Celular:		E-Mail Institucional
Endereço da instituição/organização na Internet (blog, site, facebook...)

INSCRIÇÃO PARA O SEMINÁRIO DA DIVERSIDADE CULTURAL E DIREITOS HUMANOS

(Favor preencher abaixo somente se o/a participante não for o/a identificado/a com os dados acima.)

Nome Completo

Nome Social

Idade

Orientação Sexual

(   ) Gay   (   ) Lésbica  (   ) Bissexual (   ) Héterossexual  (   ) Não Declaro

Identidade de Gênero

(   ) Travesti   (   ) Transexual (   ) Não Declaro

RG Nº

Órgão Exped.

CPF Nº

Profissão

Rua

Nº.

Complemento

Bairro

Cidade

Estado

Fone Residencial

Celular

E-Mail

INSTITUIÇÃO A QUAL PARTICIPA

(Fórum / Ong / Articulação / Rede/Escola  /Órgão Público)

Nome da Instituição/Organização que você participa:
Seu cargo	Desde quando?	Até quando?
Data da Fundação	Data do Registro	CNPJ nº

Endereço da Instituição/Organização:

Rua			Nº.		Complemento		Bairro
Cidade	Estado	Fone/Fax:		Celular:		E-Mail Institucional
Endereço da instituição/organização na Internet (blog, site, facebook...)

________________________,  __________ de _____________________ de 2011.

_____________________________________________________________

Assinatura do/a) Participante

Observações:

1 - Será dada a preferência aos 150 inscritos para o Seminário (incluído os palestrantes e organizadores do evento) os quais receberão ticket para almoço no dia 28 de Abril e terão garantidos material e Certificados.Sendo as vagas limitadas ao numero de participantes inscritos.

2 - A inscrição não garante passagem/hospedagem para o Encontro. Os pedidos de passagem/hospedagem poderão ser solicitados às Coordenações Estaduais e Municipais. Somente Serão Concedidas passagens aéreas e Terrestres/Hospedagem para os Palestrantes convidados e equipe do Teatro.